PROBLEM YARALAR(DİABETİK AYAK, BURGER YARALARI, İSKEMİK YARA)
Hiperbarik oksijen tedavisi; tüm dünyada ve ülkemizde, özellikle enfekte diabetik ayak gibi problem yaralarda ve damar yetmezliğine bağlı ülserlerin tedavisinde diğer endikasyonlara kıyasla daha sık kullanılır.
Diabetik ülseri olan ve HBO2 tedavisi uygulanan olgularda amputasyon oranı, HBO2 uygulanmayan gruba kıyasla istatistiksel olarak anlamlı düşük bulunmuştur . Alt ekstremitede kronik cilt ülseri olan, sigara kullanmayan 16 diyabetik olguda prospektif, çift kör yapılan bir çalışmada; HBO2 uygulanmayan gruba kıyasla, HBO2 uygulananlarda 4-6 hafta erken düzelme sağlandığı ve amputasyon seviyesini düşürdüğü gösterilmiştir.
Transkutenöz oksijen basıncı ölçümü, periferal vasküler hastalığın derecesi ve alt ekstremite yaralarının iyileşme potansiyelinin değerlendirilmesinde yararlıdır . 2.0-2.5 ATA ve 90-120 dakikalık seanslar halinde HBO2 uygulaması; arteryel yetmezliği uygun şekilde tedavi edilebilen ve maksimum antibiyotik tedavisi yapılmış olgularda, problemli yaraların çevresindeki oksijen basıncında yükselme sağlar.
Sağlık Bakanlığı Endikasyon Listesine girmiş olup özel ve devlet sigortalarınca karşılanmaktadır.
KARBON MONOKSİT ZEHİRLENMESİ
ABD’de, bile en sık görülen zehirlenmeler içinde CO zehirlenmesi en başta gelir. Duman inhalasyonu ve intihar girişimi sonucu olan CO zehirlenmesinde mortalite riski yüksektir. CO zehirlenmesinin şiddetini belirleyen uluslararası kabul edilmiş bir derecelendirme olmamasına karşın; bilinç kaybı (senkop, konvülsiyon ve koma), nörolojik defisit, pulmoner ödem, myokard iskemisi ve ağır metabolik asidoz şiddetli zehirlenme bulguları olarak kabul edilir. Hafif zehirlenmelerde; başağrısı, bulantı, kusma yanında diğer semptomlar da görülür. Akut toksik etkiler yanında, CO zehirlenmesine maruz kalan hastaların hepsinde geç dönemde nörofizyolojik sekellerin ortaya çıkma riski bulunmaktadır. CO zehirlenmesinde, karboksihemoglobin düzeyi zehirlenmenin klinik şiddetinin belirlenmesi açısından iyi bir gösterge değildir.
Yapılan nonrandomize bir çalışmada, HBO2 tedavisinin, CO zehirlenmesine bağlı akut ve geç dönemdeki etkilerin ortadan kaldırılmasında etkinliği ölçülebilen tek tedavi olduğu bulunmuştur. Buna karşın CO zehirlenmesi olan ve bilinç kaybı görülmeyen kişilerde HBO2 kabini dışında yapılan bir diğer araştırmada, HBO2 ve normobarik oksijen uygulaması sonuçları tartışmalı olarak bulunmuştur. Bir diğer araştırmada geçici bilinç kaybı görülen olgularda, HBO2 uygulamasının normobarik oksijen uygulamasına kıyasla daha yararlı olduğu gösterilmiştir. CO zehirlenmesine maruz kalan 50 olgu üzerinde yapılan çalışmada, hiperbarik kabin içinde yapılan hiperbarik ve normobarik oksijen uygulaması ile, kalıcı ve geç dönemde görülen nörofizyolojik sekeller arasında her iki tedavi grubu arasında büyük fark saptanmıştır. Akut CO zehirlenmesinde, HBO2 tedavisi hayat kurtarıcı en hızlı yöntemdir. Ciddi CO zehirlenmesinde, en az bir seans 2.5-3.0 ATA HBO2 uygulaması gereklidir ve ek olarak yapılan HBO2 tedavisi nörofizyolojik defisitin düzelmesinde büyük yarar sağlar.
Dikkat: Hafif zehirlenme bulguları görülen olgularda, 4-6 saat süre ile semptomlar kaybolana kadar %100 normobarik oksijen uygulaması mutlak gerekmektedir.
Sağlık Bakanlığı Endikasyon Listesine girmiş olup özel ve devlet sigortalarınca karşılanmaktadır.
DEKOMPRESYON HASTALIĞI
Basınçlı hava soluyan dalgıçların, su yüzeyine hızlı çıkışları sonucunda, doku ve kanlarında çözünmüş olarak bulunan nitrojenin parsiyel basıncı ortam basıncının üzerine çıkar. Doku ve kanda nitrojen gazı kabarcıklarının oluşması ile meydana gelen bu tabloya ‘Dekompresyon Hastalığı’ denir.
Dalgıçlarda görülen semptomlar; sınırlı cilt döküntülerinden, paralizi, konvülziyon ve gaz kabarcıklarının lenfatikler, venler ve arterleri tıkaması sonucu ortaya çıkan ani ölümlere kadar değişir. ABD’de, her yıl yaklaşık 100-150 amatör dalgıçta dekompresyon hastalığı görülmektedir, ülkemiz bir dalış cenneti olmakla beraber vurgun yiyen dalgıç sayısı net bilinmemekte ancak ABD den az olmadığı tahmin edilmektedir.
Dekompresyon hastalığı sıklıkla dalgıçlarda olmasına karşın, 5500 metre üzerine çıkan kişilerde de görülebilir (Yükseklik Dekompresyon Hastalığı).
Dekompresyon Hastalığında, HBO2 tedavisi kabarcıkların çapının küçülmesini sağlar ve hipoksinin düzeltilmesinde yardımcı olur. Bu hastalıkta kan gazlarındaki biokimyasal değişiklikler homeostazisi etkiler, endotel hasarı ve lökosit aktivasyonuna neden olur. HBO2 tedavisinin klinik tablonun düzelmesinde sağladığı yararlı etki, kabarcıkların çapının küçültülmesi ve hipoksinin düzeltilmesine kıyasla daha önemlidir.
Son 50 yıldır, dekompresyon hastalığının erken dönem tedavisinde, HBO2 en başta gelen tedavi yöntemidir. HBO2 tedavisi, 2.5-3.0 ATA basınç altında ve en az 2-4 saatlik seanslar halinde, semptomlar düzelene kadar yapılmalıdır. Semptomların görülmesini takiben ilk 6 saat içinde tedaviye alınan hastalarda sonuçlar daha yüz güldürücüdür.
Sağlık Bakanlığı Endikasyon Listesine girmiş olup özel ve devlet sigortalarınca karşılanmaktadır.
ARTERYEL GAZ EMBOLİSİ
Gaz embolisi; dalma sırasında akciğerlerde aşırı şişme, su yüzeyine kontrolsuz hızlı çıkma gibi spor aktiviteleride ve mekanik ventilasyon, santral venöz kateter yerleştirilmesi, kardiyotorasik cerrahi ve hemodializ vs gibi medikal tedaviler sırasında komplikasyon olarak görülür.
Acil olarak 2.5-3.0 ATA, 2-4 saatlik HBO2 tedavisi, arteriyel hava embolisinde hızlı düzelme sağlar. Bu hastalardaki tedavi, dekompresyon hastalığındaki etki mekanizması ile sağlanır.
Sağlık Bakanlığı Endikasyon Listesine girmiş olup özel ve devlet sigortalarınca karşılanmaktadır.
RADYASYONA BAĞLI DOKU HASARI
Radyasyona maruz kalan dokulardaki hücrelerin restoratif proliferasyon yetenekleri azalır, damarlanması bozulur, lokal hipoksi ve sonuçta nekroz gelişir. Bu bozukluk; klinik olarak ödem, ülserasyon, kemik nekrozu, artmış enfeksiyon riski ve yara iyileşmesinde gecikme ile ortaya çıkar ve yıllarca devam eder.
1 atmosfer basınçta, %100 oksijen solunması, radyasyon almış dokuda, yara iyileşmesi için gerekli arteryel oksijen parsiyel basıncını sağlayamaz. HBO2 ile yüksek arteryel oksijen basıncı sağlanır ve bu sayede vaskülarizasyonda artma, yara iyileşmesinde hızlanma görülür.
HBO2 tedavisinin uygulanmadığı dönemlerde, özellikle orofaringeal ve baş-boyun tümörleri nedeniyle radyasyon görmüş hastalarda, iyileşme başarısızlıkla sonuçlanmakta, olguların %50-60’ında kemiklerde (mandibula gibi) osteonekroz, yumuşak doku radyonekrozu, mukozit, dermatit ve laringeal radyonekroz meydana gelmekteyken; HBO2 tedavisi uygulamaya girdikten sonra başarı oranı %93’ün üzerine çıkmıştır.
Radyasyon tedavisi yapılmış olanlarda, mandibular osteonekrozdan korunmada, HBO2 tedavisi penisilin tedavisine kıyasla daha etkili bulunmuştur. Radyoterapi uygulanmış ve yumuşak doku flep cerrahisi yapılacak olgularda, preoperatif dönemde HBO2 uygulanması; yara açılmasını, enfeksiyon gelişmesini engeller ve yara iyileşmesindeki gecikmeyi azaltır. Güncel protokollerde, radyoterapiye bağlı osteonekrozdan korunmak için, preoperatif dönemde 2.4 ATA, 90 dakikalık 30 seans HBO2 uygulaması ve cerrahi sonrası bu uygulamanın 10 seans daha yapılması önerilmektedir.
Sağlık Bakanlığı Endikasyon Listesine girmiş olup özel ve devlet sigortalarınca karşılanmaktadır.
CLOSTRİDİAL MYONEKROZ (Gazlı Gangren)
Clostridiumlar travmatik yaraları kontamine etmesine karşın, ilerleyici ve hayatı tehdit edici infeksiyonla birlikte olan klostridyal myonekroz nadirdir. Bu hastalıkta klostridyal toksinler, özellikle alfa toksin, geniş doku hasarı ve şoka yolaçar. Klasik olarak savaş yaralanmalarında görülen klostridyal myonekroz, nadiren büyük abdominal cerrahi, arı sokması ve venöz girişimlerden sonra da görülebilir. Hastalarda yaranın görüntüsü ile uyumlu olmayan şiddetli ağrı ve dokularda gaz bulunması gazlı gangrenin tanısında yardımcıdır.
Gazlı gangrende temel tedavi, acil cerrahi dekompresyon ve tüm nekrotik dokuların eksizyonudur. Penisilin halen en etkili ilaçtır. Gazlı gangrende karşılaştırmalı yapılan deneysel bir çalışmada; HBO2’nun cerrahi tedavi ve antibioterapi ile kombine edildiği deneklerde hayatta kalış oranı %90 olup, HBO2 uygulanmayanlarda ise bu oran %70 bulunmuştur.
Gazlı gangren tedavisinde erken dönemde (acil tedavi) 3 ATA 140 dakika HBO2 uygulaması, ölü ve canlı doku sınırının belirlenmesini, dolayısıyla cerrahın daha konservatif kalmasını sağlar ve ekstremitede geniş amputasyon gereğini ortadan kaldırır. Sistemik semptomları olan olgularda 1-2 iki seanslık HBO2 tedavisi klinik tabloda düzelme sağlar.
Sağlık Bakanlığı Endikasyon Listesine girmiş olup özel ve devlet sigortalarınca karşılanmaktadır.
NEKROTİZAN FASIITIS
Hızlı, ilerleyici ve kaslar hariç, deri ve derialtı tüm dokuda gelişen infeksiyon ‘Nekrotizan Fasiitis‘ olarak tanımlanır. Mortalite günümüz modern tıbbına rağmen çok yüksektir. Nekrotizan fasiitis gazlı gangrenle benzerlik gösterir. HBO2’nin antibiyoterapi ve cerrahinin tedavi için birlikte kullanılmasının mortalite ve tedavi için yararlı olduğu gösterilmiştir. HBO2’nun olguların ½’sinde yararlı olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur.
Sağlık Bakanlığı Endikasyon Listesine girmiş olup özel ve devlet sigortalarınca karşılanmaktadır.
AKUT TRAVMATİK İSKEMİK HASAR
“Crush injury” (yüksekten düşme veya ezilme yaraları) ve ekstremitelerde meydana gelen diğer ciddi travmalar, büyük damarlarda yırtılma ve mikrosirkülasyonda bozulma ile sonuçlanır. Buna bağlı gelişen iskemi ve ödem, kompartman sendromu ve doku nekrozu ile sonuçlanır.
Akut travmatik iskemik hasarda, halen tedavide temel yöntem cerrahidir. Ödemin azaltılması, reperfüzyon hasarından korunma ve yara iyileşmesinin sağlanmasında, HBO2 destek tedavi olarak yararlıdır.
Deneysel iskemi ve kompartman sendromu oluşturulan hayvanlarda, HBO2 uygulamasının tedavi uygulanmamasına kıyasla daha etkili olduğu gösterilmiştir. HBO2’nun akut travmatik iskemik hasarda yararlı olduğunu gösteren birçok olgu sunumları ve olgu serileri olmasına karşın, hayvanlar ve insanlarda normobarik ve hiperbarik oksijenin etkilerini kıyaslayan karşılaştırmalı bir çalışma yapılmamış ve yayınlanmamıştır. Akut travmatik iskemik hasarda, cerrahi ile birlikte, 2.0-2.8 ATA ve en az 2 saatlik HBO2 uygulaması önerilmektedir. 17 Ağustos 1999 Marmara Depremi sonrasında GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi’ne kabul edilip “crush injury” nedeniyle fasiyotomi yapılan 97 hastadan 52’sine postoperatif dönemde HBO2 tedavisi uygulanmış, 47’sinde amputasyona gerek kalmadan tam iyileşme sağlanmıştır.
Sağlık Bakanlığı Endikasyon Listesine girmiş olup özel ve devlet sigortalarınca karşılanmaktadır.
RİSKLİ CİLT GREFTLERİ FLEPLER
Cilt greftleri ve rekonstrüktif flepler, yetersiz perfüzyon ve hipoksi nedeniyle tutmayabilir. HBO2 tedavisi alan hayvanlarda greft ve flep yetmezliği, tedavi almayan hayvanlara kıyasla nadirdir. 105 olguluk bir seride, HBO2 tedavisinin iyi vaskülarize olmayan dokulardaki distal flep iskemisinde düzelme sağladığı ve greftin viabilitesini artırdığı gösterilmiştir.
Başarısız rekonstrüksiyon yapılmış ve yeterli kapiller dolaşım olmayan dokulara uygulanan greftler ve flepler için, 2.0-2.5 ATA ve 140 dakikalık seanslar halinde gerçekleştirilen HBO2 tedavisinin yararlı olduğu gösterilmiştir. Beslenme bozukluğu olan bir dokuda bulunan greft veya flep için 2.0-2.5 atmosfer, her bir seans 120-140 dakika olacak şekilde HBO2 uygulaması önerilmektedir.
Sağlık Bakanlığı Endikasyon Listesine girmiş olup özel ve devlet sigortalarınca karşılanmaktadır.
TERMAL YANIKLAR
Hiperbarik oksijenin termal yanıklardaki olası yararlı etkisi, hiperoksik vazokonstriksiyon sonucu ödemin azalması, kollajen yapımının artması ve bakterilerin fagositik aktivite ile yok edilmesine bağlıdır. Yanıklı ve HBO2 tedavisi uygulanan hasta grubu ile, yanıklı ve HBO2 tedavisi uygulanmayan grup arasında, mortalite ve hastanede kalış süreleri açısından anlamlı farklılık saptanmamıştır.
Geçtiğimiz 20 yılda, solunum desteği, topikal ve parenteral uygun antibiyotiklerin kullanılması, erken debridman, enteral ve parenteral beslenme gibi yöntemler, yanık tedavisinde ilerlemelere olanak sağlamıştır. Yanık hastalarının enfeksiyona çok açık olması sebebiyle transport güçlükleri vardır. Bu hastalara klinik içi HBO uygulayabilen bir yanık merkezi de olmadığından yanık tedavisinde HBO kullanımı çok düşük seviyededir ve transport sırasında alınacak risk düşünüldüğün de bu tür merkezlere hasta kabul etmek enfeksiyon riski açısından çok sakıncalıdır.
Sağlık Bakanlığı Endikasyon Listesine girmiş olup özel ve devlet sigortalarınca karşılanmaktadır.
ANOKSİK ANSEFALOPATİ
Hipoksiye yanıt olarak beyin dokusunda vazodilatasyon ve ödem gelişmektedir. Anoksik ansefalopati tedavisindeki konvansiyonel yöntemlere (kortikosteroidler,osmotik diüretikler, hiperventilasyon, sıvı kısıtlaması, barbitüratlar ve ventrikül drenajı) ek olarak HBO2 uygulamasının yararlı olduğu bildirilmekte ancak erken dönemde yoğun bakım şartlarında bu hastaları almak için henüz fiziki şartlar ve rutin uygulama oluşmamıştır. Bu sorun sadece ülkemizde değil tüm dünyada bu şekildedir. Son yıllarda HBO tedavi ünitesi olan Nöroloji servisleri sayesinde bu alanda ki veriler çoğalmaktadır.
Tatlı suda ve tuzlu suda boğulma sonrası gelişen anoksik ansefalopati tedavisinde de HBO2’nin etkinliği ise yapılan çalışmalarda gösterilmiştir.
Sağlık Bakanlığı Endikasyon Listesine girmiş olup özel ve devlet sigortalarınca karşılanmaktadır.
AŞIRI KAN KAYBINA BAĞLI ANEMİ
Hiperbarik şartlar altında, kanda çözünmüş olan oksijen, hücresel metabolik gereksinimini hemoglobinin oksijen transportuna gerek kalmadan karşılayabilir. HBO2; hemorajik şok tedavisinde ve dini inançları nedeni ile transfüzyonu reddeden kişilerde kullanılabilir. Ülkemizde bu tür inançlara sahip kişiler yaşamadığından bu alanda kullanım örneği yoktur.
Sağlık Bakanlığı Endikasyon Listesine girmiş olup özel ve devlet sigortalarınca karşılanmaktadır.
ANİ GÖRME KAYBI
Santral retinal arter oklüzyonuna bağlı olarak gelişen ani görme kaybında, erken dönemde HBO tedavisi alan hastalarda hipoksi giderilerek görmenin geri kazanılması sağlanmaktadır. Tedaviye ilk 6 saat içinde başlanmasının etkinliği ciddi oranda arttırdığı klinik tecrübe sahibi hekimlerce belirtilmektedir.
İlk 24 saati geçiren hastalarda geri dönüşüm beklentisi çok azalmaktadır.
Sağlık Bakanlığı Endikasyon Listesine girmiş olup özel ve devlet sigortalarınca karşılanmaktadır.
ANİ İŞİTME KAYBI
Ani işitme kaybının mekanizması bilinmediğinden tedavide kuramlar denenmektedir. Tedavide amaç iç kulaktaki parsiyel oksijen basıncını arttırarak, hipoksiyi düzeltmektir.
Tedaviye ilk 48 saat içinde başlanmış olması tedavi etkinliğini ciddi oranda etkilemektedir.
Sağlık Bakanlığı Endikasyon Listesine girmiş olup özel ve devlet sigortalarınca karşılanmaktadır.
REFRAKTER OSTEOMYELİT
Hiperbarik oksijeninin tavşanlarda deneysel osteomyelit tedavisinde etkili olduğu kanıtlanmıştır. HBO2 tedavisi, standart antibiyotik ve cerrahi tedaviye yanıt vermeyen kronik osteomyelit olgularında büyük ölçüde düzelme sağlamıştır. 2.0-2.5 ATA, 90-120 dakikalık seanslar halinde ve debridmanı takiben antibiyoterapi ile birlikte yapılan HBO2 tedavisi, iyileşme üzerine olumlu etki sağlar.
Sağlık Bakanlığı Endikasyon Listesine girmiş olup özel ve devlet sigortalarınca karşılanmaktadır.
HBO2 TEDAVİSİNİN ETKİNLİĞİNİN ARAŞTIRILDIĞI HASTALIKLAR
Amerika, Kanada ve İngiltere de bazı kliniklerde son 10 yıldır nörolojik hastalıklar içinde HBO2 tedavisi uygulamasına başlanmıştır. Halen tedavi edilemeye çalışılan hasta sayısının azlığı sebebiyle bilimsel bir çalışma yerine vaka sunumları üzerinden klinikler arası bilgi paylaşımı yapılmaktadır.
Özelikle serebral palsi için alınan sonuçların yüz güldürücü olduğu belirtilmektedir. Bu hastalar için SPECT kontrolleri ile de beyinde aktivite artışı gösterilmekle birlikte halen yararlanım oranını gösteren güvenilir bir çalışma yoktur.
Otistik çocuklarda yapılan HBO2 tedavisi sonrasında ailelerin tedavinin devamını arzu etmesi dışında net bir veri elde yoktur. Çocukların küçük olması ve gelişmeyi tespit etmenin güçlüğü bu alanda çalışan kliniklerin sunum yapmasını engellemektedir.
